脑小血管病与痴呆K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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北京军区总医院作者：张微微 文章号：W031455K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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1 概述 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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脑卒中根据病理改变分为出血性和缺血性两大类。20％为出血性卒中，主要是蛛网膜下腔出血和脑内出血。80％为缺血性卒中，其中50％为大动脉病变，25％为小动脉病变，心源性卒中约占20％。动脉粥样硬化性改变为高龄，高血压，冠心病，糖尿病等共同特点，已经有众多研究报导。近年来，脑小血管病越来越受到广大神经科学研究者的重视，2006年国际卒中会议和欧洲卒中会议都提出了“小血管病引起大问题”的论点。脑小动脉系指直径在30-300微米的脑内皮层/穿髓小动脉，只有内皮和少量平滑肌，没有外层。其病理学表现包括纤维素样坏死，淀粉样变性，以及出血、梗死等改变，不是粥样硬化。影像学表现为腔隙性脑梗死、脑白质疏松、微出血。在西方国家，脑小血管病占所有缺血性卒中病因的25％左右；在国内北京地区，腔隙性梗死占缺血性卒中类型的46％。小动脉位于脑血液循环的末梢，其病变会造成相应脑组织持续性和进展性损伤，这种损伤在临床上并不明显，但会逐渐造成认知功能障碍。小动脉病的危险因素有老龄、吸烟，高血压、糖尿病和高胆固醇血病。严格控制高血压、胆固醇和糖尿病可以减少症状恶化的危险。不稳定血压也是小动脉病的明显危险因素。 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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2 小动脉病的影像学表现 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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小动脉病的影像学表现是腔隙性梗死、微出血、脑白质改变。 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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2.1 腔隙性脑梗死是指边界清晰的直径大于2mm至15mm MRI上有着与脑脊液同样特点的区域，即在T1呈明显的低信号，而T2上呈高信号，对于超早期的腔隙性梗死灶，同时结合DWI图像上呈现的高信号来明确，一般主要分布在皮质－皮质下区域、基底节区、丘脑、脑干、小脑。影像学根据其严重程度可以分为：0级：无腔隙性梗死病灶；1级：1-3个腔梗病灶；2级：4-10个腔梗病灶；3级：>10个腔梗病灶。 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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2.2 微出血是指GRE-T2*上质地均一、圆形、边界清楚、直径在2-5mm之间的信号缺失，并除外在苍白球区域两侧对称的低信号区域（苍白球钙化）以及大脑各动脉远端分支的流空影及海绵状血管瘤。一般同腔隙性脑梗相同亦主要分布在皮质－皮质下区域、基底节区、丘脑、脑干、小脑。影像学根据其严重程度将其分为4级，0级：无微出血；1级：1-5个CMB；2级：6-15个CMB；3级：>15个CMB。 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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2.3 脑白质改变是指T1加权相呈等信号或稍低信号，T2相和质子相呈高信号，无占位效应，病灶边缘不清楚，呈斑片状或互相融合，信号欠均匀，一般不累及胼胝体透明隔交界处，直径多大于5mm。主要分布在额叶、颞叶、顶枕叶、基底节区、幕下。根据其严重程度分为：0级：除侧脑室前脚边缘有小的三角型高信号外无其他白质改变；1级：脑室前后角高信号伴有或不伴有白质内散在点状高信号；2级：广泛斑片状白质内高信号并早期融合倾向；3级：白质内高信号围绕脑室周围融合呈片。 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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3 小动脉病的临床分类 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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小动脉病的临床分类包括以下四种明确的病理改变：腔隙性脑梗死；Binswanger脑病；CADASIL和淀粉样变性脑动脉病（CAA）。 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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3.1脑腔隙性梗死表现为腔隙综合症，大多是底节、桥脑小穿支闭塞。过去的概念认为“腔梗”是“良性梗死”，临床研究提示，一年内的死亡率很低，但5年内的卒中死亡率是人群的4倍以上。出血性腔隙综合征脑实质腔隙灶可分为三型，I型为腔隙性脑梗塞，II型为腔隙性脑出血，III型为扩张的血管周围间隙，前两型又称为腔隙综合征，是指脑深部100～200μm小穿通动脉梗塞或出血后，脑组织发生的小缺血性软化灶或出血灶，后经巨噬细胞吸收后留下来的小囊腔。高血压是腔隙性脑梗死的首要危险因素，其次是吸烟、高龄、糖尿病等。 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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3.2 Binswanger 病又称皮层下动脉硬化性脑病（Sub-cortical arteriosclerotic encephalopathy of Binswanger ），主要病理改变为大脑半球的白质出现弥漫性斑块状脱髓鞘病灶, 脑室周围腔隙性梗死灶, 而大脑皮层相对完好。主要损害为小动脉硬化, 可见大脑深部广泛的动脉硬化和动脉壁的严重的玻璃样变性。 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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3.2.1诊断标准 ①老年人缓慢进展的痴呆; ②有多次卒中发作, K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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长期高血压病史，大多伴有冠心病、糖尿病等; ③累积性神经系统症状和体征; ④神经心理改变符合皮质下痴呆的特征; ⑤MR 检查: 在T 1 加权像表现为脑室周围白质有对称性低信号影, T 2 加权像表现为该部位高信号影, 并有腔隙性梗死, 同时可发现有脑室扩张。 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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3.3伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病又称CADASIL，也有人称之为遗传性多梗塞痴呆病，是近几年来欧美新发现的一种特殊型脑血管病或血管性痴呆病。由于Notch3基因突变造成，引起脑白质和深部灰质损害。发病机制假说认为，脑血流动力学障碍造成脑血管反应性下降，而脑血管自身调节功能未受影响。一项研究表明早期CADASIL存在脑血管自身调节障碍。由于可通过TCD测试自身调节障碍，可用来研究青年病人的病理机制及进展。临床表现为中年前期发病，明确的家族史,常伴有先兆的偏头痛，反复发作的TIA,卒中伴痴呆为主要表现。影像学见白质疏松及多发小灶皮层下梗塞或腔隙梗塞，主要病变在白质，同时可有白质萎缩。没有高血压病、糖尿病等卒中危险因素。 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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3.3.1 CADASIL的诊断标准： A.必需条件: a.遗传学：明确三代以上脑血管事件和痴呆遗传病史；b.发病年龄：中年以前起病，60％为28-38岁，平均40岁。c.血管事件：反复发生TIA或腔隙性脑梗死，一般不出现LAA型脑梗死；如使用ASA等药物，可能发生脑出血。 d.常无高血压、高血脂、高血糖等。f.痴呆和心境障碍：在卒中的基础上，逐渐发生心境障碍、抑郁、认知功能障碍以及痴呆。 B.伴随条件 偏头痛：30％-40％患者发病早期伴偏头痛发作。 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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影像学以脑室旁白质疏松、萎缩和多发腔隙性脑梗死为主要特点。 C.确诊条件 病理检查：脑、皮肤、神经活检电镜可见嗜锇颗粒（GOM）； K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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基因分析：在19p13染色体上Notch-3基因突变。 符合以下条件可诊断 可疑CADASIL：至少3条必须条件+1条以上伴随条件，可能CADASIL：4条以上必须条件+1条以上伴随条件诊断CADASIL：4条以上必须条件+1条确诊条件 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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3.3.2 CADASIL的病理改变 大体病理：侧脑室侧上方大片状白质疏松 白质疏松周围脱髓鞘。 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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3.4淀粉样变性脑动脉病（CAA）脑淀粉样血管病,是淀粉样物质沉积于大脑皮质和软脑膜中、小动脉壁而引起的血管病变, 以痴呆、精神症状、进行性反复多病灶出血为主要临床表现。脑淀粉样血管病的发病率国内外报道相仿,在无症状老年人群中的发生率, 并随着年龄的增加而逐渐升高, 与性别无明显相关性。脑淀粉样血管病为非高血压老年脑出血的重要原因之一,其所引起的脑出血占原发性脑出血的5％-10％,其发病率随年龄的增长而升高，60~69岁为5％~10％，70~79岁约为25％，80~89岁约为40％，90岁以上则超过50％。脑淀粉样血管病的病理学改变主要为β-淀粉样蛋白,沉积所引起的血管病变。正常情况下, 脑组织内持续产生β-淀粉样蛋白,但机体能通过细胞外酶的降解作用、细胞内清除和转运清除等方式有效阻止β-淀粉样蛋白的沉积。在某些病理情况下, β-淀粉样蛋白的生成增加或清除障碍,均可导致大脑微血管发生淀粉样变。 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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3.4.1影像学改变及诊断 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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a.脑淀粉样血管病相关脑损伤, 包括脑叶出血及脑白质损伤。脑淀粉样血管病是老年人发生大面积症状性和点状无症状性脑叶出血的常见原因。症状性脑出血为多灶性, 双侧对称, 与高血压性脑出血多累及基底节等大脑半球深部结构不同,而无症状性脑叶出血多发生于后循环的颈叶、枕叶, 并且在空间上具有成簇分布的特点如下图。但是晚近研究结果显示, 脑淀粉样血管病在高血压性脑出血中也有一定作用,反之, 高血压也是脑淀粉样血管病相关脑出血再出血的独立危险因素。此外, 脑淀粉样血管病可增加抗凝和抗血小板治疗引起脑出血的风险。 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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b.脑白质损伤可作为脑淀粉样血管病的一种独立表现形式, 但通常与脑叶出血合并存在, 与临床认知功能缺损有关,其发病机制可能与脑皮质微出血相关。其实,脑白质损伤为影像学概念, 系指CT表现为低信号和MRI检查T2WI序列上的高信号异常区域,脑淀粉样血管病可能参与了其发病机制。脑白质病是颅内出血的重要和独立的危险因素，亦是进展性脑淀粉样血管病的标志性病理改变。另一种比较特殊的脑白质病表现为症状上的可逆性,采用糖皮质激素治疗后患者症状明显缓解, 但会有反复. K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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c.脑淀粉样血管病诊断的金标准为尸检结果。波士顿脑淀粉样血管病研究组详细制定的脑淀粉样血管病相关脑出血的诊断标准网明确的脑淀粉样血管病。尸检结果证实为脑叶、皮质或皮质下出血,并伴有脑淀粉样血管病相关血管病变, 排除高血压性脑出血。病理学证实的脑淀粉样血管病。有病理证据者, 临床和病理血肿清除或皮质活检检查可见脑叶、皮质或皮质下出血,排除其他疾病引起的脑出血。很可能脑淀粉样血管病。年龄≥55岁, 临床表现和MRI或CT检查发现局限于脑叶、皮质或皮质下包括小脑多灶性出血,排除其他引起脑出血的原因。可能脑淀粉样血管病。年龄≥55岁, 临床表现和MRI或CT检查发现单个脑叶、皮质或皮质下出血, 排除其他引起脑出血的原因。 K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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由以上诊断标准可以看出, 尽管单纯根据影像学检查结果不能明确诊断脑淀粉样血管病, 但可与临床常见的高血压性脑出血相鉴别, K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
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结合临床表现可以得出很可能或可能脑淀粉样血管病的诊断, 且对患者无损伤。因此, 影像学检查目前被视为脑淀粉样血管病诊断及病情随访的重要方法。K|}m$Ë2bbs.cqvip.comCÜâ´T>¢
